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Sistemas de información utilizados en Atención Primaria y Atención Especializada: Historia clínica digital del usuario. Registros específicos de Actividad de Enfermería en Atención Primaria y Atención Especializada. Informe de enfermería al alta. Conjunto mínimo Básico de datos (CMBD). Clasificaciones Internacionales de Problemas de Salud: CIE-10. Clasificaciones Internacionales de enfermería: NANDA, NIC, NOC.

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Art. 1

Documentacion sanitaria clinica y no clinica

Documentación sanitaria clínica y no clínica

Concepto de documento sanitario

Un documento sanitario es todo soporte (en papel o electrónico) que contiene datos, valoraciones e informaciones generados en el proceso asistencial o en la gestión de un centro o servicio de salud. La Ley 41/2002 define la documentación clínica como el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial (art. 3).

La documentación sanitaria se clasifica en dos grandes grupos:

1. Documentación CLÍNICA

Es la que recoge datos relativos a la asistencia y al estado de salud del paciente. Su elemento central es la historia clínica.

La historia clínica (Ley 41/2002)

Definición (art. 3): conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Fin principal (art. 16): garantizar una asistencia adecuada al paciente. Es un instrumento destinado fundamentalmente a la asistencia, y a ella tiene acceso el personal que diagnostica o trata al paciente.

Contenido mínimo de la historia clínica (art. 15)

La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Su contenido mínimo incluye, entre otros:

Documentación relativa a la hoja clinicoestadística.
Autorización de ingreso.
Informe de urgencia.
Anamnesis y exploración física.
Evolución.
Órdenes médicas.
Hoja de interconsulta.
Informes de exploraciones complementarias.
Consentimiento informado.
Informe de anestesia.
Informe de quirófano o de registro del parto.
Informe de anatomía patológica (informe de necropsia cuando proceda).
Evolución y planificación de cuidados de enfermería (hoja de enfermería).
Aplicación terapéutica de enfermería.
Gráfica de constantes.
Informe clínico de alta.

Los documentos relativos al ingreso hospitalario (autorización de ingreso, anestesia, quirófano, etc.) solo son exigibles cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

Conservación (art. 17)

Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. También se conservará a efectos judiciales y cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización del Sistema Nacional de Salud.

Usos, propiedad y custodia

Usos (art. 16): asistencial (principal); también con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, garantizando la confidencialidad y, como regla general, la disociación de los datos.
Custodia: corresponde a los centros sanitarios establecer mecanismos de custodia activa y diligente de las historias clínicas (recogida, integración, recuperación y comunicación de la información).
Acceso del paciente (art. 18): el paciente tiene derecho a acceder a la documentación de su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, con la reserva de las anotaciones subjetivas de los profesionales y de los datos de terceros.

2. Documentación NO CLÍNICA

Es la de carácter administrativo y de gestión, que no contiene datos asistenciales directos. Se distingue:

Intracentro: registros internos, libros (de registro, de quirófano, de partos), citaciones, partes de ingreso/alta, hojas de movimiento de pacientes, hojas de gestión interna.
Extracentro: documentos que relacionan el centro con el exterior, como volantes, partes (de baja, de interconsulta externa, de notificación de enfermedades de declaración obligatoria), comunicaciones y citaciones a otros niveles asistenciales.

Normalización documental

La normalización persigue que los documentos sanitarios tengan un formato, estructura y codificación homogéneos, facilitando su cumplimentación, archivo, recuperación y explotación estadística. Permite la comparabilidad de la información entre centros y la integración en los sistemas de información sanitaria.

Fuente: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (arts. 3, 14, 15, 16, 17 y 18). BOE-A-2002-22188.

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Art. 2

Sistemas de informacion en AP y Hospitalaria

Sistemas de información en Atención Primaria y Atención Hospitalaria

Sistemas de información sanitaria

Un sistema de información sanitaria es el conjunto de recursos, procedimientos y herramientas (informáticas) que permiten recoger, almacenar, procesar y comunicar la información generada en la actividad asistencial y de gestión. Su finalidad es apoyar la asistencia, la gestión clínica, la planificación y la investigación, garantizando la confidencialidad de los datos.

Historia clínica electrónica (HCE)

La historia clínica electrónica (HCE) es la versión digital de la historia clínica: el conjunto de documentos y datos asistenciales del paciente almacenados en soporte informático. Frente a la historia en papel aporta:

Accesibilidad simultánea y compartida por los profesionales autorizados.
Legibilidad, integridad y disponibilidad inmediata.
Trazabilidad de accesos (registro de quién consulta y cuándo).
Integración entre niveles asistenciales.

La Ley 41/2002 admite expresamente que la historia clínica pueda mantenerse en soporte no original, lo que da cobertura a la HCE. A nivel estatal, el proyecto de Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) persigue la interoperabilidad de las historias entre comunidades autónomas.

Aplicaciones de Atención Primaria

Cada servicio autonómico de salud emplea su propia aplicación de historia clínica de Atención Primaria. Ejemplos habituales son OMI-AP, AP-Madrid, Diraya (Andalucía) o Abucasis (Comunidad Valenciana). Registran la actividad de las consultas de medicina de familia, pediatría y enfermería.

Aplicaciones de Atención Hospitalaria

En el ámbito hospitalario se utilizan los HIS (Hospital Information System / Sistema de Información Hospitalaria), que integran la gestión de pacientes (admisión, ingresos, altas), la historia clínica y los servicios centrales. Ejemplos de aplicaciones clínicas hospitalarias son SELENE, Millennium (Cerner) o HP-HIS, junto con sistemas departamentales como el LIS (laboratorio) o el RIS/PACS (diagnóstico por imagen).

CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos)

El CMBD es el conjunto de variables que se recogen de forma normalizada al alta de cada episodio asistencial (datos del paciente, diagnósticos, procedimientos, circunstancias del alta). Es la base para la explotación estadística, la facturación, la planificación y la medida de la actividad y la casuística (case-mix) mediante los GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico).

Tarjeta sanitaria

La tarjeta sanitaria individual (TSI) es el documento que acredita e identifica a cada ciudadano para el acceso a las prestaciones del sistema sanitario. Incorpora un código de identificación personal que permite vincular al usuario con su historia clínica.

Codificación clínica (CIE-10)

La codificación traduce los diagnósticos y procedimientos a códigos normalizados. En España, el SNS utiliza la CIE-10-ES (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión, modificación clínica), que sustituyó a la CIE-9-MC. Permite la comparabilidad de la información clínica y alimenta el CMBD.

Interoperabilidad

La interoperabilidad es la capacidad de los distintos sistemas de información para intercambiar y utilizar la información de forma coherente. Se apoya en estándares (terminológicos como CIE-10 o SNOMED CT, y de mensajería como HL7) y es la condición para compartir la HCE entre centros y comunidades autónomas.

Protección de datos de salud (RGPD / LOPDGDD)

Los datos de salud son una categoría especial de datos personales y reciben protección reforzada conforme al Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y a la Ley Orgánica 3/2018 (LOPDGDD). Su tratamiento exige base legítima (asistencia sanitaria), medidas de seguridad, limitación de acceso al personal autorizado y respeto al principio de confidencialidad que la propia Ley 41/2002 establece para la historia clínica.

Fuente: Ley 41/2002, de 14 de noviembre (arts. 14, 16 y 17; soporte de la HCE). BOE-A-2002-22188. Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPDGDD). Clasificación CIE-10-ES (Ministerio de Sanidad).

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Art. 3

Servicio de admision y atencion al usuario

Servicio de admisión y atención al usuario

En los centros sanitarios conviven dos servicios diferenciados que canalizan la relación administrativa con el paciente: el Servicio de Admisión y Documentación Clínica y el Servicio de Atención al Paciente/Usuario.

Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC)

Gestiona el flujo de pacientes y la documentación clínica del centro. Sus funciones principales son:

Gestión de camas: asignación y control de la ocupación hospitalaria.
Gestión de ingresos, altas y traslados (movimiento de pacientes), tanto programados como urgentes.
Gestión de listas de espera (quirúrgica, de consultas y de pruebas diagnósticas).
Citación de consultas externas y pruebas.
Gestión del archivo de historias clínicas: custodia, préstamo, devolución y control de la documentación.

Tipos de archivo de historias clínicas

Según la actividad/uso:

Archivo activo: historias de pacientes con actividad reciente, de consulta frecuente.
Archivo pasivo (o pasivo/inactivo): historias sin movimiento durante un periodo determinado; se trasladan desde el archivo activo.

Según la ubicación:

Archivo centralizado: una única ubicación reúne todas las historias del centro.
Archivo descentralizado: la documentación se distribuye en varios puntos (por servicios o unidades).

Sistemas de ordenación de las historias clínicas

Numérico correlativo: las historias se ordenan según el número de orden de apertura (1, 2, 3...). Es sencillo pero concentra las historias más nuevas al final.
Dígito terminal: se ordena atendiendo a las últimas cifras del número de historia, lo que distribuye uniformemente la documentación por todo el archivo y reduce la concentración de actividad en una sola zona; es el sistema recomendado en grandes archivos.

Servicio de Atención al Paciente / Usuario (SAU / SAIP)

Es el cauce de relación del ciudadano con el sistema sanitario para garantizar el ejercicio de sus derechos. También denominado Servicio de Atención e Información al Paciente (SAIP). Sus funciones incluyen:

Información general y orientación al paciente y a sus familiares.
Tramitación y gestión de reclamaciones, quejas, sugerencias y agradecimientos.
Disposición y custodia del libro de reclamaciones y de las hojas de reclamación.
Difusión y garantía de la carta de derechos y deberes de los pacientes y usuarios.
Realización de encuestas de satisfacción y medición de la calidad percibida.
Apoyo al ejercicio de derechos como el acceso a la historia clínica o la elección de médico, en coordinación con los servicios responsables.

Fuente: organización de los servicios de admisión y de atención al usuario del Sistema Nacional de Salud (manuales de gestión sanitaria). Derechos de información y de acceso a la documentación clínica conforme a la Ley 41/2002 (arts. 16 y 18) y Ley 14/1986, General de Sanidad. BOE-A-2002-22188.

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Art. 4

Consentimiento informado

Definición (Ley 41/2002, arts. 8-10)

El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud (art. 3). Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita su consentimiento libre y voluntario, una vez recibida la información prevista en el artículo 4 y valoradas las opciones propias del caso (art. 8.1).

Forma: regla general verbal

Como regla general, el consentimiento será verbal. No obstante, se prestará por escrito en los siguientes casos (art. 8.2):

Intervención quirúrgica.
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.
En general, aplicación de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

El consentimiento escrito será necesario para cada una de estas actuaciones, e incluirá información suficiente sobre el procedimiento y sus riesgos.

Información previa

El médico responsable debe proporcionar, antes de recabar el consentimiento, información básica sobre las consecuencias relevantes de la intervención, los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente, los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de la ciencia, y las contraindicaciones (art. 10).

Consentimiento por representación (art. 9)

Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:

Incapacidad de hecho: cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Lo presta su representante legal o, en su defecto, las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
Incapacitación legal: cuando el paciente esté incapacitado legalmente, lo presta su representante legal.
Menores de edad: cuando el menor no sea capaz, intelectual ni emocionalmente, de comprender el alcance de la intervención. En este caso el consentimiento lo da el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión si tiene 12 años cumplidos. Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años, no cabe prestar el consentimiento por representación (es decir, deciden ellos mismos). No obstante, en actuaciones de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión.

La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades, en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal.

Excepciones: actuación sin consentimiento (art. 9.2)

Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de su consentimiento, en dos casos:

Riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la ley.
Riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo cuando no es posible conseguir su autorización (consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él).

Revocabilidad y derecho a no ser informado

Revocabilidad: el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento (art. 8.5).
Derecho a no ser informado: toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada (art. 4.1 y art. 9.1). Esta renuncia está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso; se hará constar documentalmente, sin perjuicio de obtener el consentimiento previo para la intervención.

Fuente: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente (arts. 3, 4, 8, 9 y 10). BOE-A-2002-22188.

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Art. 1

Organización de los Cuidados de Enfermería en Atención Primaria y Especializada. Valoración y Atención Domiciliaria

Introducción

El Sistema Nacional de Salud (SNS) español, configurado por la Ley 14/1986 General de Sanidad, se estructura en dos niveles asistenciales complementarios y no jerárquicos: la Atención Primaria (AP) y la Atención Especializada u Hospitalaria (AE/AH). Ambos niveles comparten un objetivo común —la atención integral, continuada y de calidad a la persona, familia y comunidad— pero se diferencian en su ámbito de actuación, en la complejidad tecnológica que emplean y en el perfil de los problemas de salud que abordan. La enfermería, como profesión integrada en ambos niveles, es la disciplina que garantiza en la práctica la continuidad asistencial, entendida como la coherencia y el enlace de los cuidados que recibe el paciente a lo largo de su proceso de salud-enfermedad, con independencia del dispositivo o profesional que le atienda en cada momento.

Atención Primaria de Salud

Concepto y principios

La Atención Primaria fue definida en la Declaración de Alma-Ata (1978) como la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundamentadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. Sus principios rectores son:

Accesibilidad: geográfica, económica y cultural.
Integralidad: atención biopsicosocial, no solo curativa sino también preventiva, de promoción de la salud y de rehabilitación.
Continuidad: seguimiento longitudinal del individuo a lo largo de su vida.
Coordinación: con otros niveles asistenciales y recursos comunitarios.
Participación comunitaria: implicación activa de la población en la planificación y evaluación.
Trabajo en equipo: abordaje multidisciplinar mediante el Equipo de Atención Primaria (EAP).

El Equipo de Atención Primaria (EAP)

Regulado por el Real Decreto 137/1984, sobre estructuras básicas de salud, el EAP constituye la unidad organizativa funcional básica del primer nivel asistencial. Está integrado por profesionales de medicina de familia, pediatría, enfermería, trabajo social, así como personal administrativo y, en su caso, matronas, fisioterapeutas y odontólogos. Su ámbito de actuación es la Zona Básica de Salud, y su sede física es el Centro de Salud.

Funciones de enfermería en el EAP:

Valoración integral de necesidades de salud de individuos, familias y comunidad.
Prestación de cuidados directos, tanto en consulta como en el domicilio.
Educación para la salud individual y grupal.
Participación en programas de prevención y promoción (vacunación, cribados, seguimiento de crónicos).
Gestión de la demanda y consulta de enfermería a demanda, programada y urgente.
Coordinación con atención especializada y servicios sociales.

Cartera de servicios de Atención Primaria

La cartera de servicios recoge el conjunto de prestaciones organizadas y protocolizadas que oferta el equipo, entre las que destacan de forma característica en el ámbito enfermero: atención a la infancia (programa del niño sano, vacunaciones), atención a la mujer (embarazo, planificación familiar, climaterio), atención al adulto y al anciano (control de crónicos, valoración geriátrica), atención domiciliaria (inmovilizados, terminales y cuidadores), educación para la salud individual, grupal y comunitaria, y atención urgente.

Atención Especializada u Hospitalaria

Concepto y estructura

La Atención Especializada se presta en el hospital y en los centros de especialidades, y se dirige a procesos de salud que, por su complejidad diagnóstica o terapéutica, requieren de medios técnicos y humanos especializados no disponibles en el primer nivel. El acceso a este nivel se realiza, con carácter general, mediante derivación desde Atención Primaria, salvo en situaciones de urgencia.

El hospital se organiza en áreas funcionales (hospitalización, consultas externas, urgencias, área quirúrgica, servicios centrales de diagnóstico y tratamiento) y su ámbito de referencia poblacional es el Área de Salud, que agrupa a varias Zonas Básicas de Salud.

Enfermería en Atención Especializada

La enfermera hospitalaria desarrolla funciones asistenciales de mayor complejidad técnica, en unidades de hospitalización, cuidados intensivos, urgencias, quirófano y consultas de especialidades, así como funciones de gestión de casos, educación sanitaria específica de proceso y preparación del alta.

Coordinación entre Niveles Asistenciales

Necesidad de la coordinación

La fragmentación entre AP y AE es una de las principales amenazas para la calidad asistencial: duplicidad de pruebas, pérdida de información clínica, incoherencia en tratamientos y descoordinación en los cuidados al alta. Por ello, garantizar la continuidad de cuidados exige mecanismos formales de coordinación: derivación e interconsulta (circuitos protocolizados de AP a AE y viceversa, contrarreferencia); informes clínicos compartidos (informe de derivación, informe de alta médica e informe de continuidad de cuidados de enfermería); comisiones mixtas y protocolos conjuntos entre equipos de AP y servicios hospitalarios (crónicos complejos, oncológicos, paliativos); la figura de la enfermera de enlace/gestora de casos, que actúa como interfaz entre niveles en pacientes de alta complejidad, pluripatológicos, inmovilizados o terminales, asegurando la transferencia efectiva de información y la activación de recursos; y los sistemas de información compartidos, hoy el instrumento más eficaz de coordinación real entre niveles.

Modelos organizativos de integración

En las últimas décadas se han desarrollado modelos de gestión integrada (Áreas de Gestión Sanitaria, Gerencias Únicas de Área) que unifican bajo una misma estructura directiva los dispositivos de AP y AE de un área de salud, con el objetivo de facilitar procesos asistenciales integrados y compartidos (rutas asistenciales) para patologías crónicas y prevalentes.

Sistemas de Información en Atención Primaria y Especializada

La Historia Clínica

La Historia Clínica (HC) es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Su regulación básica se encuentra en la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Funciones de la historia clínica: asistencial (instrumento principal para la continuidad de cuidados), docente e investigadora, epidemiológica y de planificación sanitaria, legal (prueba documental en procedimientos judiciales) y de gestión/evaluación de la calidad.

Principios de la HC (Ley 41/2002): debe ser única por paciente y por institución asistencial, integrada, acumulativa, y ha de garantizarse su confidencialidad, seguridad y disponibilidad, así como el derecho de acceso del paciente a la misma.

Historia Clínica Electrónica (HCE) y su papel en la coordinación

La informatización de la historia clínica y su interoperabilidad entre AP y AE —mediante los sistemas de información corporativos de cada Servicio de Salud— constituye el principal soporte técnico de la coordinación asistencial actual, al permitir el acceso compartido en tiempo real a antecedentes, tratamientos activos, alergias, resultados de pruebas y planes de cuidados, evitando la duplicidad de exploraciones y reduciendo errores asistenciales.

Registros específicos de actividad de enfermería

Además de la historia clínica general, la enfermería dispone de registros propios orientados a documentar el proceso de cuidados, basados habitualmente en la metodología enfermera (valoración por patrones/necesidades, diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC):

En Atención Primaria: hoja de valoración de enfermería (por patrones funcionales de Gordon o necesidades de Virginia Henderson), plan de cuidados individualizado con diagnósticos enfermeros, objetivos (NOC) e intervenciones (NIC), hoja de seguimiento de programas (crónicos, vacunación, atención domiciliaria), registro de actividad comunitaria/educación grupal e historia de salud familiar y comunitaria.

En Atención Especializada: hoja de valoración de enfermería al ingreso, gráfica de constantes y hoja de evolución de enfermería, hoja de administración de medicación, plan de cuidados de enfermería hospitalario adaptado al proceso, y registros propios de unidades específicas (quirófano, UCI, urgencias) con hojas de monitorización y cuidados intensivos.

Estos registros son documentos legales, forman parte de la historia clínica y deben cumplir los mismos requisitos de veracidad, actualización y confidencialidad exigidos por la Ley 41/2002.

El Informe de Enfermería al Alta

El informe de enfermería al alta (también denominado informe de continuidad de cuidados) es el documento que elabora la enfermera responsable del paciente en el momento del alta hospitalaria (o del cierre de un proceso en AP), y que resume el estado de salud, los cuidados prestados y las recomendaciones necesarias para garantizar la continuidad asistencial en el nivel receptor, habitualmente Atención Primaria o el propio domicilio.

Contenido habitual del informe de enfermería al alta: datos de identificación del paciente y del proceso asistencial; diagnósticos de enfermería activos y problemas de colaboración no resueltos; grado de autonomía y dependencia (escalas de valoración funcional: Barthel, Katz); cuidados que requiere el paciente tras el alta (curas, dispositivos como sondas, ostomías o catéteres, tratamiento relacionado con cuidados, dieta); recomendaciones y educación sanitaria impartidas al paciente y cuidador/a; recursos y apoyos activados (atención domiciliaria, trabajo social); y fecha y profesional responsable.

Este informe se remite, de manera protocolizada, a la enfermera de Atención Primaria de referencia del paciente, cerrando el circuito de coordinación entre niveles y siendo la base documental para la activación, si procede, de la atención domiciliaria.

Valoración y Cuidados de Enfermería en la Atención y Hospitalización Domiciliaria

Concepto de atención domiciliaria y hospitalización a domicilio

La Atención Domiciliaria (AD) es la modalidad de atención sanitaria y social que se presta en el propio domicilio del paciente cuando este, por su situación de salud (inmovilización, dependencia, enfermedad terminal, proceso postquirúrgico) o por barreras de acceso, no puede desplazarse a los dispositivos asistenciales habituales. Constituye una prestación esencial de la cartera de servicios de Atención Primaria, si bien también puede prestarse desde dispositivos hospitalarios especializados —las Unidades de Hospitalización a Domicilio (HaD)—, que trasladan al domicilio cuidados propios del nivel hospitalario (tratamientos endovenosos, curas complejas, monitorización) para pacientes clínicamente estables que de otro modo requerirían ingreso convencional.

La hospitalización a domicilio permite:

Reducir estancias hospitalarias y el riesgo de infección nosocomial.
Favorecer la recuperación del paciente en su entorno habitual.
Optimizar los recursos hospitalarios.
Mantener un nivel de cuidados equivalente al hospitalario mediante visitas programadas de enfermería y medicina.

La visita domiciliaria: concepto

La visita domiciliaria es el instrumento metodológico básico de la atención domiciliaria: una actividad enfermera planificada, realizada en el domicilio del paciente y su familia, dirigida a la valoración, prestación de cuidados, educación sanitaria y seguimiento del proceso de salud, integrando al cuidador/a familiar como agente activo del cuidado.

Objetivos de la visita domiciliaria:

Valorar de forma integral al paciente y a su entorno (físico, familiar, social y ambiental).
Prestar cuidados directos que no pueden realizarse en el centro de salud.
Fomentar el autocuidado y la capacitación del cuidador principal.
Detectar precozmente complicaciones y situaciones de riesgo (claudicación familiar, maltrato, negligencia).
Facilitar la adaptación del entorno a las necesidades del paciente.

Etapas de la visita domiciliaria

La bibliografía enfermera describe clásicamente el proceso de la visita domiciliaria en las siguientes fases secuenciales:

Identificación y captación: detección de la necesidad de visita, por derivación (alta hospitalaria, demanda familiar, programa de crónicos) o por la propia dinámica del EAP.
Preparación de la visita: revisión de la historia clínica y antecedentes, definición de objetivos, planificación del material necesario y organización de la agenda.
Presentación/entrada en el domicilio: primer contacto con el paciente y la familia, presentación profesional, creación de un clima de confianza y obtención del consentimiento.
Desarrollo/ejecución: valoración integral del paciente, del cuidador y del entorno (barreras arquitectónicas, habitabilidad, red de apoyo); ejecución de cuidados y técnicas programadas (curas, sondajes, tratamientos, control de constantes); y educación sanitaria al paciente y al cuidador/a principal sobre manejo de la situación, prevención de complicaciones y signos de alarma.
Registro: documentación de la visita en la historia clínica y en los registros específicos de atención domiciliaria.
Despedida y planificación del seguimiento: acuerdo sobre la periodicidad de las siguientes visitas y los criterios de contacto ante urgencias.
Evaluación: valoración periódica del cumplimiento de objetivos y ajuste del plan de cuidados.

Coordinación entre Atención Primaria, Atención Especializada y Servicios Sociales

La atención domiciliaria es, por definición, un ámbito de coordinación sociosanitaria. La complejidad de los pacientes atendidos (pluripatológicos, dependientes, terminales) exige la actuación coordinada de:

Atención Primaria (EAP): responsable habitual del seguimiento longitudinal y de la activación del programa.
Atención Especializada: a través de las unidades de Hospitalización a Domicilio, equipos de soporte de cuidados paliativos y consultas de especialidades que requieren seguimiento en domicilio; la comunicación se produce mediante el informe de enfermería al alta y los circuitos de interconsulta.
Servicios Sociales (municipales o autonómicos): aportan recursos de apoyo social (ayuda a domicilio, teleasistencia, centros de día, prestaciones económicas y de dependencia reguladas por la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia), imprescindibles cuando la situación clínica se acompaña de vulnerabilidad social o sobrecarga del cuidador.

Esta coordinación se articula habitualmente mediante reuniones interdisciplinares, protocolos conjuntos de derivación y la figura de la trabajadora social integrada en el equipo, así como mediante la enfermera gestora de casos u de enlace, que actúa como nexo entre los tres ámbitos.

Programas específicos de atención domiciliaria

Atención de enfermería a pacientes inmovilizados

Se considera paciente inmovilizado a aquel que permanece la mayor parte del tiempo en su domicilio por dificultad importante o incapacidad para desplazarse, ya sea de forma transitoria o permanente. Los objetivos del programa son: prevenir las complicaciones derivadas de la inmovilidad (úlceras por presión, contracturas, trombosis venosa profunda, estreñimiento, infecciones respiratorias y urinarias, deterioro cognitivo y aislamiento social); mantener el máximo grado de autonomía funcional posible; realizar valoración integral periódica —funcional (Barthel, Lawton-Brody), cognitiva (Pfeiffer, MMSE), social y de riesgo de úlceras por presión (Norton, Braden)—; educar al cuidador en movilizaciones, cambios posturales y cuidados de la piel; y coordinar la provisión de ayudas técnicas y adaptación del domicilio.

Atención de enfermería a pacientes terminales

El paciente en situación terminal presenta una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado y presencia de síntomas múltiples, cambiantes y de alto impacto emocional en el paciente y la familia. La atención domiciliaria en cuidados paliativos persigue: control sintomático (manejo del dolor y otros síntomas —disnea, náuseas, agitación— según los principios de la OMS); atención integral de las dimensiones física, emocional, social y espiritual, propia del concepto de "dolor total"; apoyo a la familia y al cuidador principal, incluyendo la prevención del síndrome de claudicación familiar y la atención en el duelo; facilitar una muerte digna en el entorno elegido por el paciente, respetando sus valores y voluntades anticipadas; y coordinación con Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) u otros equipos de cuidados paliativos, que aportan soporte especializado al EAP en los casos de mayor complejidad sintomática.

Conclusión

La organización de los cuidados de enfermería en Atención Primaria y Atención Especializada, y su prolongación en el domicilio del paciente, conforman un continuo asistencial cuyo eje vertebrador es la coordinación efectiva entre niveles. La historia clínica compartida y los registros específicos de enfermería son el soporte documental de esa coordinación, mientras que el informe de enfermería al alta y la visita domiciliaria constituyen los instrumentos operativos que garantizan que el paciente reciba cuidados coherentes, seguros y centrados en sus necesidades, con independencia del dispositivo asistencial —centro de salud, hospital o domicilio— en el que se encuentre en cada momento de su proceso de salud.

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Art. 1

Tema 11. Plan de cuidados enfermeros

Introducción

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método sistemático y organizado mediante el cual la enfermera identifica, previene y trata los problemas de salud reales o potenciales de la persona, familia o comunidad. Constituye la aplicación del método científico a la práctica enfermera y es la base del plan de cuidados, documento que recoge de forma estructurada los diagnósticos, objetivos e intervenciones dirigidos a cada paciente.

El PAE se caracteriza por ser:

Sistemático: consta de fases ordenadas y secuenciales.
Dinámico: las fases se retroalimentan continuamente entre sí.
Centrado en el paciente: parte de sus necesidades y respuestas humanas, no de la enfermedad.
Interpersonal y de colaboración: implica al paciente, familia y equipo multidisciplinar.
Universal y flexible: aplicable a cualquier ámbito, edad o nivel asistencial.

Clásicamente se describen cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

1. Valoración

La valoración es la primera etapa del PAE y consiste en la recogida, validación y organización de datos sobre el estado de salud de la persona. Su finalidad es obtener una base de datos completa que permita identificar respuestas humanas alteradas o en riesgo.

1.1. Recogida de datos

Los datos pueden ser:

Subjetivos: lo que la persona refiere (síntomas, sensaciones, creencias). Se obtienen mediante la entrevista.
Objetivos: datos observables y medibles (signos), obtenidos mediante la observación, la exploración física (inspección, palpación, percusión, auscultación) y pruebas complementarias.

Las fuentes de información pueden ser:

Primarias: el propio paciente.
Secundarias: familia, otros profesionales, historia clínica previa, otros registros.

1.2. Modelos de valoración

Para organizar la recogida de datos de forma sistemática se emplean modelos o marcos conceptuales enfermeros. Los dos más utilizados en la práctica son:

A) Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon

Marjory Gordon propuso once patrones que permiten valorar de forma integral a la persona, su familia y la comunidad, facilitando además la vinculación directa con los diagnósticos NANDA:

Percepción-manejo de la salud.
Nutricional-metabólico.
Eliminación.
Actividad-ejercicio.
Sueño-descanso.
Cognitivo-perceptual.
Autopercepción-autoconcepto.
Rol-relaciones.
Sexualidad-reproducción.
Adaptación-tolerancia al estrés.
Valores-creencias.

B) Modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

Virginia Henderson define la salud como la independencia de la persona para satisfacer 14 necesidades básicas, y el rol propio de la enfermera como suplir aquello que la persona no puede hacer por sí misma para lograr dicha independencia (o una muerte digna). Las 14 necesidades son:

Respirar normalmente.
Comer y beber adecuadamente.
Eliminar por todas las vías corporales.
Moverse y mantener posturas adecuadas.
Dormir y descansar.
Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
Mantener la temperatura corporal.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Evitar los peligros del entorno y no lesionar a otros.
Comunicarse con los demás.
Vivir según sus valores y creencias.
Ocuparse en algo que proporcione sensación de utilidad.
Participar en actividades recreativas.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.

1.3. Validación y organización de los datos

Tras la recogida, los datos deben validarse (comprobar su exactitud, contrastando datos subjetivos y objetivos) y organizarse agrupándolos según el modelo elegido, para poder pasar a la fase siguiente: la interpretación y el análisis que conduce al diagnóstico.

2. Diagnóstico de Enfermería

2.1. Concepto

El diagnóstico enfermero es el juicio clínico sobre las respuestas de la persona, familia, grupo o comunidad a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales, que proporciona la base para la selección de intervenciones que logren los resultados de los que la enfermera es responsable (definición de NANDA International). A diferencia del diagnóstico médico, que se centra en la enfermedad, el diagnóstico enfermero se centra en la respuesta humana.

2.2. Taxonomía NANDA

NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association International) es la organización que desarrolla, revisa y clasifica los diagnósticos enfermeros de forma estandarizada, dotando a la profesión de un lenguaje común. Su taxonomía (Taxonomía II) organiza los diagnósticos en 13 dominios y 47 clases, entre ellos: promoción de la salud, nutrición, eliminación e intercambio, actividad/reposo, percepción/cognición, autopercepción, rol/relaciones, sexualidad, afrontamiento/tolerancia al estrés, principios vitales, seguridad/protección, confort y crecimiento/desarrollo.

2.3. Tipos de diagnósticos NANDA

Diagnóstico real (centrado en el problema): describe una respuesta humana a estados de salud/procesos vitales que existe en una persona, familia o comunidad, y que se sustenta en características definitorias (signos/síntomas) agrupadas en patrones relacionados.
Diagnóstico de riesgo: describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en una persona vulnerable. Se sustenta en factores de riesgo (no existen características definitorias porque el problema aún no se ha manifestado).
Diagnóstico de promoción de la salud: juicio clínico sobre la motivación y el deseo de una persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud.
Diagnóstico de síndrome: juicio clínico referido a un grupo de diagnósticos enfermeros que suelen aparecer juntos y que se abordan mejor de forma conjunta mediante intervenciones similares (por ejemplo, síndrome de fragilidad del anciano).

2.4. Estructura del diagnóstico: formato PES

Los diagnósticos reales se formulan siguiendo el formato PES, descrito por Marjory Gordon:

P (Problema): la etiqueta diagnóstica NANDA.
E (Etiología): los factores relacionados o causales, expresados con "relacionado con" (r/c).
S (Signos y síntomas): las características definitorias, expresadas con "manifestado por" (m/p).

En los diagnósticos de riesgo se emplea el formato PE (Problema + factores de riesgo, sin manifestado por, pues el problema no existe aún).

2.5. Problemas de autonomía

Los problemas de autonomía son situaciones en las que la persona presenta incapacidad o dificultad para realizar por sí misma una o varias actividades de la vida diaria (relacionadas, por ejemplo, con las necesidades de Henderson), por un déficit de fuerza, de voluntad o de conocimiento derivado de una limitación física, psíquica o de desarrollo. Ante ellos, la intervención enfermera es de suplencia o ayuda: suple total o parcialmente aquello que el paciente no puede hacer para satisfacer la necesidad afectada.

2.6. Problemas de colaboración o interdependientes

Los problemas de colaboración (también llamados Complicaciones Potenciales, CP) son complicaciones fisiopatológicas que la enfermera vigila para detectar su aparición o cambios de estado, y que requieren tanto intervenciones prescritas por enfermería como por otros miembros del equipo, especialmente el médico. La enfermera no puede prevenirlos ni tratarlos de forma autónoma, pero sí es responsable de su detección precoz y monitorización. Se formulan como "Complicación Potencial (CP): [nombre]" (p. ej., CP: hemorragia, CP: hipoglucemia).

3. Planificación

La planificación es la tercera etapa del PAE. Consiste en el desarrollo de estrategias diseñadas para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados, así como para promover la salud. Incluye establecer prioridades, formular objetivos/resultados esperados y determinar las intervenciones a realizar.

3.1. Establecimiento de prioridades

Los problemas detectados se jerarquizan según su urgencia y repercusión, utilizando criterios como los riesgos vitales inmediatos, las prioridades del propio paciente o la jerarquía de necesidades de Maslow (fisiológicas, seguridad, amor/pertenencia, autoestima, autorrealización).

3.2. Formulación de objetivos: taxonomía NOC

Los objetivos (o resultados esperados) describen la conducta o el estado del paciente que se espera lograr tras la intervención enfermera. Deben ser específicos, medibles, alcanzables, realistas y con un tiempo determinado, y estar centrados en el paciente, no en la acción de la enfermera.

La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC, Nursing Outcomes Classification) es una taxonomía estandarizada que describe los resultados esperados del paciente sensibles a las intervenciones enfermeras. Cada resultado NOC se compone de:

Etiqueta o nombre del resultado: concepto que resume el estado, conducta o percepción del paciente a evaluar (por ejemplo, "Nivel de dolor").
Definición.
Indicadores: estados, conductas o percepciones más concretos y específicos que sirven para medir el resultado (por ejemplo, "expresión facial de dolor", "frecuencia de dolor referido").
Escala de medición tipo Likert (habitualmente de 5 puntos, del 1 al 5), que permite valorar el estado del indicador antes y después de la intervención, cuantificando la evolución del paciente.

3.3. Criterios de resultado e indicadores

Los criterios de resultado son los indicadores concretos, medibles y observables que permiten juzgar si el objetivo se ha cumplido. Los indicadores NOC son la unidad más específica de medición dentro de cada resultado y son los que realmente se puntúan mediante la escala Likert en cada valoración, permitiendo comparar el estado basal con el estado tras la intervención.

3.4. Selección de intervenciones: taxonomía NIC

Una vez definidos los resultados esperados, se seleccionan las intervenciones enfermeras necesarias para alcanzarlos.

La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC, Nursing Interventions Classification) es una taxonomía estandarizada de las actuaciones que realiza la enfermera para favorecer resultados en el paciente, tanto de carácter independiente (autónomas) como interdependiente (en colaboración) y dependiente (delegadas). Cada intervención NIC incluye:

Etiqueta o nombre de la intervención (por ejemplo, "Manejo del dolor").
Definición.
Conjunto de actividades: acciones concretas que la enfermera debe ejecutar para llevar a cabo la intervención.

La NIC se organiza en campos, clases e intervenciones, y cada intervención puede aplicarse a distintos diagnósticos, lo que facilita la estandarización del lenguaje enfermero junto con NANDA y NOC (el denominado lenguaje NNN: NANDA-NOC-NIC).

4. Ejecución

La ejecución (o realización) es la cuarta etapa del PAE, en la que se ponen en práctica las intervenciones planificadas. Comprende:

Preparación: revisión del plan, organización de recursos materiales y humanos.
Intervención propiamente dicha: realización de las actividades, ya sean de naturaleza independiente, interdependiente o dependiente.
Registro: documentación inmediata de las actividades realizadas y de la respuesta del paciente.

Durante la ejecución la enfermera continúa valorando al paciente, de modo que esta fase mantiene una estrecha relación de retroalimentación con la valoración y permite ajustar el plan si aparecen nuevos datos.

5. Evaluación

La evaluación es la quinta y última etapa del PAE (aunque, en la práctica, es continua y transversal a todo el proceso). Consiste en comparar el estado de salud del paciente con los resultados esperados (criterios NOC) para determinar en qué grado se han alcanzado los objetivos.

La evaluación permite:

Determinar si el problema se ha resuelto, mejorado, permanece igual o ha empeorado.
Reformular el plan de cuidados: mantener, modificar o suspender diagnósticos, objetivos o intervenciones.
Garantizar la calidad y continuidad de los cuidados.

Por su carácter cíclico y retroalimentado, el PAE no termina en la evaluación: los datos obtenidos alimentan de nuevo la fase de valoración, cerrando el ciclo del método científico aplicado a los cuidados.

6. Plan de cuidados enfermeros: concepto y estructura

El plan de cuidados es el documento (en papel o informatizado) que recoge de manera organizada y sistemática los diagnósticos enfermeros, los objetivos/resultados esperados (NOC) y las intervenciones (NIC) necesarias para resolver o controlar los problemas de salud de una persona concreta. Constituye la expresión escrita del PAE y es la herramienta de comunicación entre los miembros del equipo de enfermería, además de un documento con validez legal.

Un plan de cuidados suele estructurarse en columnas o apartados que recogen: diagnóstico/problema (NANDA o CP), resultado esperado/objetivo (NOC) con sus indicadores, intervenciones y actividades (NIC) y evaluación.

Según su grado de especificidad existen dos grandes tipos:

6.1. Plan de cuidados individualizado

Se elabora de forma específica para un paciente concreto, a partir de la valoración particular de sus necesidades, problemas y características. Se adapta plenamente a la situación, preferencias y contexto de esa persona. Es el más preciso, pero requiere más tiempo de elaboración.

6.2. Plan de cuidados estandarizado

Es un plan preestablecido para un grupo de pacientes con necesidades comunes (por ejemplo, un mismo diagnóstico médico, un mismo procedimiento quirúrgico o un mismo diagnóstico enfermero frecuente). Sirve como guía o protocolo que después debe individualizarse añadiendo o eliminando diagnósticos, objetivos o intervenciones según las características particulares de cada paciente. Su principal ventaja es la eficiencia y la garantía de unos cuidados mínimos de calidad; su limitación es el riesgo de no ajustarse a las particularidades de la persona si no se personaliza adecuadamente.

7. Registros de enfermería

Los registros de enfermería son los documentos, en soporte papel o electrónico (historia clínica electrónica), en los que se plasma todo el proceso: valoración inicial, diagnósticos, plan de cuidados, ejecución de intervenciones y evaluación de resultados. Entre los principales registros se encuentran:

Hoja de valoración inicial, organizada según el modelo enfermero utilizado (patrones de Gordon, necesidades de Henderson, etc.).
Hoja de plan de cuidados, con diagnósticos, NOC y NIC.
Hojas de evolución y gráficas de constantes.
Hoja de administración de medicación.
Informe de continuidad de cuidados (al alta o traslado), que garantiza la continuidad asistencial entre niveles.

Los registros deben ser claros, objetivos, veraces, completos, cronológicos y firmados, ya que constituyen la evidencia documental del cuidado prestado, con implicaciones tanto asistenciales como legales y de gestión de la calidad.

Resumen de ideas clave

PAE: cinco etapas cíclicas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
Valoración: modelos de Gordon (11 patrones) y Henderson (14 necesidades).
Diagnóstico: taxonomía NANDA (real/riesgo/promoción/síndrome, formato PES); distinguir de problemas de autonomía (suplencia) y problemas de colaboración/CP (vigilancia conjunta con el equipo).
Planificación: objetivos con taxonomía NOC (resultados, indicadores, escala Likert) e intervenciones con taxonomía NIC (intervenciones y actividades).
Ejecución: puesta en práctica y registro; Evaluación: compara resultados obtenidos vs. esperados y retroalimenta el ciclo.
Plan de cuidados: individualizado o estandarizado; debe quedar reflejado en registros de enfermería veraces y legalmente válidos.

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