Metodología de Enfermería: Modelos y Teorías
Introducción
La Enfermería, como disciplina científica y profesión, se sustenta en un cuerpo de conocimientos propio que le permite explicar su objeto de estudio (el cuidado de la persona, la familia y la comunidad) y guiar su práctica de forma sistemática. Ese cuerpo de conocimientos se organiza en paradigmas, modelos y teorías, y se aplica en la práctica diaria a través de una metodología de trabajo propia: el Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Comprender esta estructura teórica es imprescindible para entender por qué la enfermera valora, diagnostica, planifica, ejecuta y evalúa los cuidados de una manera determinada, y no de otra.
Paradigmas de la Enfermería
Un paradigma es una cosmovisión, un conjunto de creencias y valores compartidos por una comunidad científica que orienta la forma de entender los fenómenos de su disciplina. En Enfermería, siguiendo la clasificación clásica de Kérouac y colaboradores, se distinguen tres grandes paradigmas:
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Paradigma de la categorización: concibe la salud y la enfermedad como categorías opuestas; el cuidado se centra en la enfermedad, el factor causal y la reparación del daño. Enfoque biomédico y reduccionista, propio de los inicios de la profesión (Nightingale).
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Paradigma de la integración: la persona se concibe como un ser bio-psico-social, un todo formado por la suma de sus partes, en interacción constante con un entorno del que puede aislarse cuando es necesario para el cuidado. Aquí se enmarcan Henderson, Orem o Roy.
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Paradigma de la transformación (interacciones recíprocas): la persona es un ser unitario e indivisible, en interacción recíproca y simultánea con un entorno igualmente cambiante; ninguno de los dos puede entenderse por separado. Paradigma humanista y holístico, representado por Watson o Rogers.
El metaparadigma enfermero
El metaparadigma es el conjunto de conceptos globales que identifican los fenómenos de interés de una disciplina y las relaciones entre ellos. Todas las teorías y modelos de Enfermería, con independencia del paradigma en el que se inscriban, giran en torno a cuatro conceptos metaparadigmáticos: la persona (receptor de los cuidados —individuo, familia, grupo o comunidad—, concebida como un ser bio-psico-social-espiritual único), el entorno (factores internos y externos, físicos, familiares, culturales y sociales, que rodean e influyen en la persona), la salud (estado de bienestar que la persona experimenta en un momento dado, en un continuo entre la salud óptima y la muerte) y los cuidados/Enfermería (naturaleza, alcance y fines de la disciplina).
Cada autora define y relaciona estos cuatro conceptos de forma distinta, y esa diferencia es precisamente lo que da lugar a los distintos modelos conceptuales y teorías de Enfermería.
Diferencia entre modelo conceptual y teoría de enfermería
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Modelo conceptual: representación abstracta y global que describe cómo se relacionan los conceptos del metaparadigma; nivel de abstracción muy elevado (ejemplo: las 14 necesidades de Henderson).
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Teoría de enfermería: conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones más concretas, derivadas normalmente de un modelo conceptual, que explican un fenómeno específico del cuidado (ejemplo: la Teoría del Autocuidado de Orem).
En la práctica y en el ámbito docente ambos términos suelen emplearse de forma intercambiable como "modelos y teorías de enfermería".
Principales modelos y teorías de enfermería
Florence Nightingale: Teoría del Entorno
Considerada la precursora de la enfermería moderna (siglo XIX), Nightingale sienta las bases de la disciplina con su Teoría del Entorno. Para ella, la enfermedad es un proceso reparador que la naturaleza pone en marcha, y la función de la enfermera consiste en colocar al paciente en las mejores condiciones posibles para que ese proceso natural actúe. Identifica como elementos esenciales del entorno que la enfermera debe controlar: ventilación y aire puro, luz (preferentemente solar), calor adecuado, control del ruido, higiene del paciente, de la ropa de cama y de la vivienda, alimentación apropiada y la eliminación de olores y de la humedad.
Nightingale se enmarca en el paradigma de la categorización: separa nítidamente la salud de la enfermedad y centra el cuidado en el control del entorno físico como vía para la curación.
Virginia Henderson: Modelo de las 14 necesidades básicas
Virginia Henderson define la función propia de la enfermera de forma clásica:
"La función propia de la enfermera es asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su salud, a su recuperación o a una muerte tranquila, actividades que realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios, y hacerlo de tal forma que le ayude a lograr su independencia lo más rápidamente posible."
Su modelo se estructura en torno a 14 necesidades humanas básicas, universales para todas las personas, que deben satisfacerse para mantener la integridad y la independencia:
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Respirar normalmente.
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Comer y beber adecuadamente.
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Eliminar los desechos corporales.
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Moverse y mantener posturas adecuadas.
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Dormir y descansar.
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Escoger la ropa adecuada; vestirse y desvestirse.
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Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales.
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Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
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Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a otros.
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Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
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Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores (necesidad espiritual).
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Ocuparse en algo de tal forma que el trabajo tenga un sentido de realización personal.
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Participar en actividades recreativas (jugar).
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Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal.
Henderson introduce el concepto de independencia/dependencia: la persona es independiente cuando satisface sus necesidades por sí misma de forma adecuada a su edad, etapa de desarrollo y situación; es dependiente cuando requiere la ayuda de otra persona (o de la enfermera) para satisfacerlas. Su modelo se sitúa en el paradigma de la integración.
Dorothea Orem: Teoría del Déficit de Autocuidado
La Teoría General de Enfermería de Orem está compuesta por tres teorías relacionadas:
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Teoría del autocuidado: el autocuidado son las acciones deliberadas que la persona realiza para mantener su vida, salud y bienestar. Existen tres tipos de requisitos de autocuidado: universales (comunes a todos: aire, agua, alimento, eliminación, actividad-reposo, interacción social, prevención de peligros), de desarrollo (asociados a las etapas del ciclo vital: embarazo, infancia, vejez) y de desviación de la salud (derivados de la enfermedad o su tratamiento).
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Teoría del déficit de autocuidado: es el núcleo central de la teoría y justifica cuándo es necesaria la enfermería: existe un déficit de autocuidado cuando la demanda terapéutica de la persona supera su capacidad (agencia) para llevarlo a cabo, y la enfermería actúa para compensar ese déficit.
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Teoría de los sistemas de enfermería: describe cómo la enfermera cubre el déficit mediante tres sistemas: totalmente compensatorio (la enfermera realiza todo el autocuidado; paciente inconsciente o con incapacidad total), parcialmente compensatorio (enfermera y paciente comparten las acciones de cuidado; por ejemplo, en el postoperatorio) y de apoyo-educativo (el paciente puede realizar el autocuidado pero necesita orientación o enseñanza, como en la educación diabetológica).
El modelo de Orem se sitúa en el paradigma de la integración y ha tenido enorme influencia en la educación para la salud y en la promoción de la autonomía del paciente crónico.
Callista Roy: Modelo de Adaptación
El Modelo de Adaptación de Roy concibe a la persona como un sistema adaptativo que recibe estímulos del entorno (focal, el inmediato; contextuales, los que contribuyen al efecto del focal; y residuales, de efecto incierto) y responde a ellos mediante mecanismos de afrontamiento con el fin de mantener la integridad. La respuesta adaptativa se manifiesta en cuatro modos adaptativos: fisiológico (oxigenación, nutrición, eliminación, actividad-reposo, protección…), autoconcepto (percepción de sí misma), función de rol (papeles sociales) e interdependencia (relaciones con los sistemas de apoyo significativos).
Cuando los mecanismos de afrontamiento son eficaces se produce una respuesta adaptativa; cuando no lo son, una respuesta ineficaz, sobre la que debe intervenir la enfermera. Roy se enmarca en el paradigma de la integración, con elementos que anticipan el de la transformación.
Hildegard Peplau: Teoría de las Relaciones Interpersonales
Peplau, considerada la madre de la enfermería psiquiátrica moderna, desarrolla un modelo centrado en la relación enfermera-paciente como instrumento terapéutico y educativo. Describe cuatro fases secuenciales en esa relación:
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Orientación: el paciente busca ayuda y la enfermera facilita el reconocimiento y la comprensión del problema.
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Identificación: el paciente se identifica con quienes pueden ayudarle y empieza a sentirse parte de la relación de ayuda.
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Aprovechamiento (explotación): el paciente utiliza activamente los servicios que se le ofrecen para sacar el máximo beneficio de la relación.
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Resolución: las necesidades quedan satisfechas y se produce el desligamiento gradual del paciente respecto de la enfermera, ganando independencia.
Peplau describe además distintos roles de la enfermera en esta relación (persona extraña, persona-recurso, docente, líder, sustituta, consejera). Su teoría se inscribe en la corriente de las teorías de la interacción.
Jean Watson: Teoría del Cuidado Humano (Cuidado Transpersonal)
Watson desarrolla una teoría de marcado carácter humanista y filosófico, en la que el cuidado (caring) es la esencia misma de la enfermería y un ideal moral que debe preservarse frente a la creciente tecnificación de la sanidad. Introduce el concepto de cuidado transpersonal: un encuentro auténtico entre enfermera y paciente en el que ambas partes se ven afectadas por la relación y se busca proteger, realzar y conservar la dignidad y la armonía interior de la persona cuidada. Para guiar la práctica formula sus célebres factores de cuidado (carativos), entre ellos: un sistema de valores humanístico-altruista, la fe-esperanza, la sensibilidad hacia uno mismo y hacia los demás, una relación de ayuda-confianza y el uso de métodos científicos de resolución de problemas. Watson se sitúa de lleno en el paradigma de la transformación.
Concepto de metodología de enfermería y su relación con el Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
La metodología de enfermería es el conjunto de métodos y técnicas de trabajo que permiten a la enfermera aplicar en la práctica los conocimientos teóricos (modelos y teorías) de forma sistemática, lógica y organizada, en lugar de intuitiva o improvisada. El instrumento metodológico por excelencia es el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), también llamado Proceso Enfermero.
El PAE es un método científico de resolución de problemas, deliberado, sistemático y organizado, que sirve para individualizar y humanizar los cuidados de cada persona. Consta clásicamente de cinco fases, interrelacionadas y cíclicas:
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Valoración: recogida, organización y validación de datos sobre el estado de salud de la persona, mediante entrevista, exploración física y fuentes secundarias (historia clínica, familia). Para organizar los datos, la enfermera se apoya en modelos conceptuales, siendo los más utilizados los Patrones Funcionales de Salud de Gordon y las 14 necesidades de Henderson.
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Diagnóstico de enfermería: análisis e interpretación de los datos para identificar respuestas humanas (reales o de riesgo) a problemas de salud, formuladas según la taxonomía NANDA-I.
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Planificación: establecimiento de prioridades, formulación de objetivos (taxonomía NOC) y selección de intervenciones (taxonomía NIC).
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Ejecución (implementación): puesta en práctica de las intervenciones planificadas y registro de los cuidados.
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Evaluación: comparación de la respuesta de la persona con los objetivos marcados, para determinar si se han alcanzado o si hay que reformular el plan.
La relación entre teoría y metodología es, por tanto, directa e inseparable: el modelo o la teoría elegidos por la enfermera (o por la institución) determinan qué datos se valoran, cómo se organizan y qué significado se les da, orientando así todo el desarrollo posterior del PAE.
Valoración según los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon
Marjory Gordon propone en 1982 un sistema de valoración estructurado en once patrones funcionales de salud, entendidos como secuencias de comportamiento que se producen a lo largo del tiempo y que aportan una visión integral (bio-psico-social) de la persona, la familia o la comunidad: 1) percepción-manejo de la salud, 2) nutricional-metabólico, 3) eliminación, 4) actividad-ejercicio, 5) sueño-descanso, 6) cognitivo-perceptivo, 7) autopercepción-autoconcepto, 8) rol-relaciones, 9) sexualidad-reproducción, 10) adaptación-tolerancia al estrés y 11) valores-creencias.
Un patrón se considera funcional cuando favorece la salud, y disfuncional cuando supone un riesgo o representa ya un problema de salud; en este segundo caso, se convierte en la base para formular un diagnóstico de enfermería. Este sistema de valoración es actualmente el más extendido en la práctica clínica y en los sistemas de información enfermeros por su compatibilidad directa con la estructura de la taxonomía NANDA-I.
Valoración según las Necesidades Humanas de Virginia Henderson
Como alternativa (o complemento) a los patrones de Gordon, muchos centros y programas formativos organizan la valoración siguiendo directamente las 14 necesidades básicas de Henderson. En este enfoque, la enfermera valora, necesidad por necesidad, el grado de independencia o dependencia de la persona, identificando los factores que interfieren (falta de fuerza, de conocimientos o de voluntad) en su satisfacción, para orientar el plan de cuidados hacia la máxima independencia posible.
Conclusión
Los distintos paradigmas, modelos y teorías de la enfermería no son elaboraciones abstractas alejadas de la práctica, sino la base conceptual que da sentido, coherencia y rigor científico al trabajo diario de la enfermera. Ya sea desde la mirada del entorno de Nightingale, las necesidades de Henderson, el autocuidado de Orem, la adaptación de Roy, la relación interpersonal de Peplau o el cuidado transpersonal de Watson, todos estos marcos convergen en un mismo instrumento metodológico común: el Proceso de Atención de Enfermería, que traduce la teoría en cuidados concretos, individualizados y evaluables para cada persona.